Formulaire pour les nouveaux Petits
 Date:      
Avant de commencer, nous aimerions savoir à qui nous devons un immense MERCI! pour t’avoir référé à nous: 

S’il-te-plaît, remplir toutes les questions au mieux de tes connaissances. Maman et/ou Papa peuvent t’aider. Ne t’en fais pas, ces questions seront révisées avec toi par Dre Martine.

Merci!
Informations personnelles
 
Nom de famille:
Prénom:
Nom de la mère:
Nom du père:
Adresse:
Ville:
Code postal:
Téléphone Résidence:
Téléphone au travail des parents:
Peut-on laisser un message à ces numéros?
Courriel à toi, sinon celui de tes parents?
Peut-on vous envoyer un courriel ou bulletin de nouvelles à cette adresse?   Oui Non
Date de naissance:

(Jour/Mois/Année)
As-tu un pédiatre?
Si oui, quel est son nom?
Tu es en quelle année?
À quelle école?
Quels sont les noms de tes frères ou de tes soeurs et leurs âges?
 
Histoire actuelle
 
Racontes-nous ton histoire… Si tu consultes pour une santé optimale, racontesnous ce que tu as fait déjà pour améliorer cet état. Si tu consultes pour un état particulier, racontes-nous comment tu penses que ça a commencé et ce que tu as eu à traverser depuis.
As-tu consulté un (e) autre spécialiste pour la même raison qui t’amène ici?
Oui Non
As-tu déjà reçu des soins chiropratiques? Oui Non
 
Objectifs secondaires
 
Y a-t-il d’autres raisons pour lesquelles nous pourrions t’être utiles et que tu aimerais que nous regardions avec toi éventuellement?
 
Histoire de vie
 
Combien de temps a duré ta grossesse?
Comment s’est passé ta grossesse (lorsque ta mère était enceinte de toi) et ton accouchement?:
Es-tu né à
La maison La maison des naissances
L’hôpital, lequel?
Combien de temps a duré ton accouchement, depuis le début du travail?
As-tu été victime de traumatismes à la naissance tels
Induction (travail provoqué) Césarienne Autre
Péridurale/épidurale/anesthesie Forceps ou ventouse  
As-tu été séparé de Maman à ta naissance? 
As-tu reçu vitamine K? 
Érythromycine (onguent antibiotique dans les yeux)? 
Poids à la naissance:
Grandeur à la naissance:
APGAR à la naissance:
Poids actuel:
Grandeur actuelle:
As-tu présenté une jaunisse? a cyanose (blue)?
As-tu une ou des anomalies congénitales? Oui Non
As-tu été allaité (ou l’es-tu encore)? Oui Non
À quel âge as-tu commencé à:
 Manger?
 Et quel aliment as-tu mangé en premier? 
 Marcher à quatre pattes? 
 Est-ce que c’était avec les genoux et les mains par terre? 
 Marcher debout? 
As-tu reçu les vaccins de routine? Oui Non
As-tu souffert de réactions adverses aux vaccins? Oui Non
As-tu déjà…
Été opéré? Oui Non
Été victime de chutes, de collisions automobiles ou de blessures? Oui Non
Subi des fractures ou des pertes de conscience? Oui Non
Été hospitalisé? Oui Non
 
Antécédents familiaux
 
 
Est-ce que ton père et ta mère sont en bonne santé? Oui Non
Si Non, spécifies brièvement:
Y a-t-il une historique d’allergies/asthme dans la famille?:
Si tu as des frères et des soeurs, sont-ils en bonne santé? Oui Non
Style de vie
 
Prends-tu des médicaments (drogues) ? Oui Non
As-tu pris des antibiotiques avant l’âge de un an?
Prends-tu des suppléments, incluant les vitamines? Oui Non
Prends-tu des boissons gazeuses? Oui Non
Selon toi, bois-tu suffisamment d’eau? Oui Non Je ne sais pas
Combien de verres d’eau bois-tu par jour?
Fais-tu de l’exercice régulièrement? Oui Non
Bébé est-ce qu’on te mettait sur ton ventre et est-ce que tu aimais ça?
Combien d’heures de sommeil dors-tu par nuit?
Fais-tu des siestes dans la journée? Oui Non
Dans quelle position est-ce que tu dors?
Est-ce que tu dors dans ta chambre à toi tout seul?
Est-ce que tu as un oreiller?
Considères-tu ton alimentation comme bonne? Oui Non
Es-tu végétarien?
Manges-tu du poisson, et si oui à quelle fréquence?
Combien de portions de lait de vache prends-tu par jour?
Combien de sucreries, incluant les desserts prends-tu par jour?
Manges-tu souvent…
des plats cuisinés à la maison des repas au restaurant
des plats préparés d’avance au magasin?
 
Revue des systèmes
 
 Souffres-tu de difficultés au niveau
Des yeux – infections récurrentes, strabisme, myopie, presbytie, etc
Des oreilles – otites, problèmes d’audition, entendre des bruits constants, etc
Du nez ou des sinus – congestion, rhumes fréquents, sinusites à répétition, allergies, etc.
De la bouche ou de la gorge – abcès, maux de gorge fréquents, etc.
 
De la digestion – coliques, reflux acides, difficulté à digérer certains aliments, allergies .
De l’élimination – diarrhée/constipation fréquente, pipi au lit, douleur lors de pipi, etc.
Les selles sont à quelle fréquence?
Es-tu propre, de jour et de nuit?
Des poumons et de la respiration – difficulté à respirer, bronchite chronique, asthme, etc.
Du coeur – problèmes cardiaques, sensation de pression au niveau de la poitrine, etc.
Du système nerveux ou vasculaire – maux de tête, migraines, étourdissements, évanouissements, tremblements, engourdissements, perte de mémoire, etc.
De la peau – irritations fréquentes, boutons/plaques inhabituelles, psoriasis, eczéma, etc.
Du système osseux et articulaire – douleur aux articulations, douleurs de croissance, etc.
De la santé émotionnelle et psychologique– face à la maison, à l’école, aux amis, à la perte d’un proche, dépression, irritabilité, fatigue, nervosité, hyperactivité, etc. Qu’est-ce que tu aimes le plus faire.
Qu’est-ce que tu aimes le plus faire?
attentes
 
Quelles sont tes attentes en venant ici?
Désires-tu recevoir des soins…
Symptomatiques de rapiéçage (''patch''), seulement pour diminuer la douleur
Pour restaurer ta santé
Pour maintenir ta santé
Pour augmenter ton niveau de bien-être (mieux-être)
 
La Santé et la Qualité de vie sont parmi les biens les plus précieux dans ce monde – TA SANTÉ ET CELLE DE TA FAMILLE. La Chiropratique est là pour Toi. Les ajustements vont t’aider à exprimer ton plein potentiel de vie et à mieux grandir. Lorsque tu reçois un ajustement chiropratique, le travail ne fait que commencer. Dans les heures et les jours suivants ton ajustement, ton Intelligence Innée continuera à travailler en utilisant les informations reçues lors de l’ajustement afin de t’améliorer et que ton plein pouvoir de guérison soit relâché. À la Maison Chiropratique Petits et Grands, nous ne traitons aucune condition ni maladie. Nous ajustons des personnes et le corps décide, grâce à son Intelligence Innée, ce qui doit être fait, et ce qui peut encore être fait. Nous travaillons donc en harmonie avec ta sagesse intérieure. Cependant, cette démarche implique que toi aussi tu reprennes le contrôle de ta vie et de ta santé, et que tu acceptes de t investir à assister ton “Docteur à l’Intérieur de Toi”. Tu es un super héros endedans! Je reconnais que les renseignements fournis sont exacts au mieux de mes connaissances et je consens à recevoir les examens nécessaires pour évaluer ma condition.
 
 
     
Signature d'un parent   Date
 
 
 
 

 

Copyright © 2006 Maison Chiropratique. Tous droits réservés.
Site internet crée par Technically Simple.