Formulaire pour les nouveaux Grands
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Avant de commencer, nous aimerions savoir à qui nous devons un immense MERCI! pour vous avoir référé à nous: 

S’il-vous-plaît, remplir toutes les questions au mieux de vos connaissances.

Merci.
Informations personnelles
 
Nom de famille:
Prénom:
Adresse:
Ville:
Code postal:
Téléphone Résidence:
Travail:
Cellulaire:
Peut-on laisser un message à ces numéros?  
Courriel:
Peut-on vous envoyer un courriel ou bulletin de nouvelles à cette adresse?  Oui Non
Date de naissance:

(Jour/Mois/Année)
Quelle est votre occupation?
Où travaillez-vous?
Êtes-vous? célibataire marié(e) conjoint(e) de fait divorcé(e) veuf(ve)
Quel est le nom de votre partenaire de vie?
Quels sont les noms de vos enfants et leurs âges?
 
Histoire actuelle
 
Racontez-nous votre histoire… Si vous consultez pour une santé optimale, racontez-nous ce que vous faites déjà pour améliorer cet état. Si vous consultez pour un état particulier, racontez-nous comment vous pensez que ça a commencé et ce que vous avez eu à traverser depuis.
Avez-vous consulté un (e) autre spécialiste pour la même raison qui vous amène ici?
Oui Non
Avez-vous déjà reçu des soins chiropratiques? Oui Non
 
Objectifs secondaires
 
Existe-t-il d’autres raisons pour lesquelles nous pourrions vous être utiles et que vous aimeriez que nous adressions éventuellement?
 
Histoire de vie
 Au mieux de vos connaissances, comment s’est passé votre grossesse (lorsque votre mère était enceinte de vous) et votre accouchement?
Avez-vous été victime de traumatismes à la naissance tels
Induction (travail provoqué) Césarienne Autre
Péridurale/épidurale/anesthésie Forceps/ventouse  
Avez-vous reçu les vaccins de routine? Oui Non
Date des plus récents vaccins: 
Avez-vous souffert de réactions adverses aux vaccins? Oui Non
Comment était votre santé en général lorsque vous étiez
 - Enfant? 
 - Adolescent? 
 Faisiez-vous beaucoup de sport?
 - Quel sport en particulier? 
Si vous êtes une femme, le début des règles s’est bien passé? 
 - Adulte? 
Date des dernières prises de sang:
Souffrez-vous de débalancements tels:
Cholestérol élevé Diabète Autre problème chronique
Hypertension Anémie  
Avez-vous déjà…
Été opéré? Oui Non Si oui, quand et pourquoi?
Été victime de chutes, de collisions automobiles ou de blessures? Oui Non
Subi des fractures ou des pertes de conscience? Oui Non
Été hospitalisé? Oui Non
 
Antécédents familiaux
 
Est-ce que votre père et votre mère sont en bonne santé? Oui Non
Si Non, spécifiez brièvement: 
Y a-t-il une historique dans la famille de problèmes cardiaques , problèmes de thyroïde ou cancers particuliers? 
Si vous avez des frères, des sœurs et ou des enfants, sont-ils en bonne santé? Oui Non
 
Style de vie
 
Prenez-vous des médicaments (drogues), incluant la pilule anticonceptionnelle? Oui Non
Prenez-vous des suppléments, incluant les vitamines? Oui Non
Prenez-vous du café, du thé, ou des boissons gazeuses? Oui Non
Fumez-vous la cigarette, la marijuana ou le haschish? Oui Non
Prenez-vous de l’alcool? Oui Non
Selon vous, buvez-vous suffisamment d’eau? Oui Non Je ne sais pas
Combien de verres d’eau buvez-vous par jour?
Faites-vous de l’exercice régulièrement? Oui Non
Combien de fois par jour ou par semaine?
Combien d’heures de sommeil dormez-vous par nuit?
Considérez-vous votre sommeil comme récupérateur? Oui Non
Dans quelle position dormez-vous?
Votre matelas est-il relativement ferme? 
Il a quel âge? 
Quel type d’oreiller avez-vous? 
Il a quel âge? 
Considérez-vous votre alimentation comme bonne? Oui Non
Êtes-vous végétarien? 
Mangez-vous du poisson, et si oui à quelle fréquence? 
Combien de portions de lait de vache prenez-vous par jour? 
Mangez-vous souvent…
des plats cuisinés à la maison des repas au restaurant
des plats préparés d’avance au magasin?
 
Revue des systèmes
 
Souffrez-vous de difficultés au niveau…
 Des yeux – infections récurrentes, strabisme, myopie, presbytie, etc.
 Des oreilles – otites, problèmes d’audition, entendre des bruits constants, etc.
 Du nez ou des sinus – congestion, rhumes fréquents, sinusites à répétition, allergies, etc.
 De la bouche ou de la gorge – abcès, maux de gorge fréquents, etc.
 De la digestion – reflux acides, difficulté à digérer certains aliments, allergies, etc.
 De l’élimination – diarrhée ou constipation fréquente, difficulté/douleur à uriner, etc.
 Des poumons et de la respiration – difficulté à respirer, bronchite chronique, asthme, etc.
 Du coeur – problèmes cardiaques, sensation de palpitations, haute ou basse pression, etc.
 Du système nerveux ou vasculaire – maux de tête, migraines, étourdissements, vertiges, évanouissements, tremblements, engourdissements, perte de mémoire, etc.
 De la peau – irritations, boutons/plaques, démangeaisons, eczéma, psoriasis, etc.
 Du système osseux et articulaire – douleur à d’autres articulations, etc.
 De la santé émotionnelle – face au travail, à la maison, à l’école, aux finances, à la grossesse, au rôle d’aidant naturel, à la perte d’un proche, etc.
 De la santé psychologique – Dépression, irritabilité, fatigue, nervosité, etc. o Pas trop stressé?
 Pas trop stressé?
 De la fertilité – difficultés à concevoir, fausses couches, etc
 Du système génital
 pour les femmes: douleurs menstruelles, symptômes de ménopause, etc.
 pour les hommes: difficultés érectiles, diminution de la libido, etc.
Quelles sont vos passe-temps et/ou vos passions? 
 
Attentes
 
Quelles sont vos attentes en venant ici ?
Désires-tu recevoir des soins…
Symptomatiques de rapiéçage (“patch”), seulement pour diminuer la douleur
Pour restaurer votre santé
Pour maintenir votre santé
Pour augmenter ton niveau de bien-être (mieux-être)
 
La Santé et la Qualité de vie sont parmi les biens les plus précieux dans ce monde – VOTRE SANTÉ ET CELLE DE VOTRE FAMILLE. La Chiropratique est là pour Vous. Les ajustements vont vous aider à exprimer votre plein potentiel de vie. Lorsque vous recevez un ajustement chiropratique, le travail ne fait que commencer. Dans les heures et les jours suivants votre ajustement, votre Intelligence Innée continuera à travailler en utilisant les informations reçues lors de l’ajustement afin de vous améliorer et de relâcher votre plein pouvoir de guérison. À la Maison Chiropratique Petits et Grands, nous ne traitons aucune condition ni maladie. Nous ajustons des personnes et le corps décide, grâce à son Intelligence Innée, ce qui doit être fait, et ce qui peut encore être fait, et ce processus prend du temps. Nous travaillons en harmonie avec votre sagesse intérieure. Cette démarche implique que vous aussi vous reprenez le contrôle de votre vie et de votre santé, et que vous acceptez de vous investir à assister votre “Docteur Intérieur”.
 
Je reconnais que les renseignements fournis sont exacts au mieux de mes connaissances et je consens à recevoir les examens nécessaires pour évaluer ma condition.
 
 
     
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